I Sverige	Sluten vård	Dagvård	NEUROLOGI

Remiss för rehabilitering

Datum (åååå-mm-dd)

Klimatvård
Remitterande inrättning
Personnummer
Namn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer och ort
Kombikakod:	Tel bostad
Tel arbete
Mobil

Neurologisk huvuddiagnos
Debutår
ICD 10

Övriga diagnoser

Smittsam sjd/anmälningspliktig	Om Ja, vilken?
Nej	Ja

Sjukhistoria

Sluten sjukvård senaste året

Aktuell medicinering

Problembeskrivning vardagen, arbetslivet, fritiden

Tidigare rehabilitering	Nej	Ja	Om Ja, Var? När?
Slutenvårdsrehabilitering
Dagvårdsrehabilitering
Poliklinisk rehabilitering

Aktuella rehabkontakter	Nej	Ja	Om Ja, Namn och mottagning
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Logoped

Målbeskivning inklusive patientens mål med rehabiliteringen

Planerade rehabiliteringsinsatser efter avslutad rehabiliteringsperiod

Indikation för rehabilitering	Tungt vägande	Rimlig	Tveksam

Har patienten fysiska/psykiska förutsättningar
och motivation till rehabilitering	Ja	Tveksamt	Personnummer
Patienten bedöms kunna medverka	Mycket aktivt	Aktivt	Passivt
Behöver patienten medföljande assistent?
Nej Ja Antal tim/dygn:

Gånghjälpmedel	Nej	Ja	Rörelsehinder	Inga	Lätta	Måttliga	Uttalade
Använder käpp
Hö arm
Rollator
Vä arm
Rullstol
Hö ben
Elektrisk rullstol
Vä ben
Gångförmåga
Ataxi
Kan stå på benen
Kan gå i trappa
Gångsträcka på plan mark, antal meter?

Kognitiva besvär	Inga	Lätta	Måttliga	Uttalade	Ev kommentar
Minne
Uppmärksamhet
Spatiala/Visuella

Svalg/Talfunktion	Nej	Ja	Syn/Hörsel	Nej	Ja
Problem att svälja
Nedsatt syn
Dysartri
Nedsatt hörsel
Afasi

Hjälpbehov	Nej	Delvis	Helt	Har/är patienten	Nej	Ja	Behov av hjälp
Födointag
Trycksår/sår
Förflyttning inomhus
Återkommande UVI:er
Toalettbesök
Urininkontionent
Förflyttning stol/säng
Avföringsinkontinent
Av/påklädning
KAD
Daglig hygien
RIK
Bad/dusch
PEG
Förflyttning utomhus
Övrigt
Kommunikation
Nattetid

Personnummer
Övriga faktorer som kan
påverka rehabiliteringen
Nej
Ja
Kommentar
Nej
Ja
Kommentar
Oro/ångest
Fatigue
Depressioner
Uttröttbarhet
Paranoida tankar
Tidigare missbruk
Initiavtivlöshet
Pågående missbruk
Sjukdomsrelaterad kris
Rökning
EP-anfall
Frekvens

Ifylls vid ansökan om klimatvård	Nej	Ja
Patienten tål varmt klimat
Vikt, kg
Längd, cm

Underskrift av remittent	Datum

Namnförtydligande
Datum
Bifall	Grad 1	Grad 2	Grad 3
Dagvård, 15 dagar
Beslutsfattarens underskrift	Dagvård, 25 dagar
Sluten vård, 12 dagar
Sluten vård, 19 dagar
Bifall
Klimatvård, 28 dagar
Klimatvård, 21 dagar
Namnförtydligande	Avslag
Motivering

1

NTAdmin

2010-06-23

annikatörnsten

NTAB